根尖周病

根尖周病是指爆发在牙根尖周边组织，如牙骨质、根尖周边的牙周膜和牙槽骨等的疾病。

病因

1.感染

最通俗的感染来自龋病、牙髓病，其次是牙周病通过根尖孔、侧副根管及牙本质小管而继发，血源性感染比较少见。

根尖周病感染的主要致病菌是以根尖微生物混合感染的成果，其中牙龈卟啉单胞菌是主要病源菌。细菌及细菌代谢产物如内毒素通过病理免疫反应，引起根尖周炎。

2.伤害

牙遭受外力，如打击、碰撞、跌倒等，可致牙体硬组织、牙周组织及尖周组织损伤。咬硬物，如咬到饭内的砂子、瓶盖子等伤害性咬合均可致使根尖周损害。

3.牙源性要素

牙髓及根管封药过量，根管器械穿出根尖，正畸用力不当、快速分离牙齿、拔牙不慎伤邻牙等均能引起尖周损伤。

4.肿瘤

波及尖周损害的肿瘤有鳞癌、肺癌及乳腺癌转移、颌骨肉瘤、骨髓瘤和造釉细胞瘤。

症状

1.急性根尖周炎

急性根尖周炎按炎症进展手术过程可分为：

（1）急性浆液性根尖周炎 早期根尖部牙周膜内充血、血管扩张、血浆渗出。此时，因根尖部压力使牙齿向外移行，受术者感觉牙齿伸长，患牙早接触，咬合不适或轻微咬合痛，患牙用力咬紧时由于根尖部血液被挤向四周症状暂时解决。

随着病变的进展，使尖周膜腔内压力显着增高，患牙伸长感加重，轻度松弛，不敢对牙合，并有持久性自发痛，能定位。查验时叩诊剧痛，根尖部牙龈轻度红肿、压痛。

（2）急性化脓性根尖周炎 多由急性浆液性尖周炎继续进展而来，也可由慢性尖周炎急性发作而引起。表现为根尖周牙周膜破坏溶解，脓液积聚。故又称为急性根尖脓肿或急性牙槽脓肿。

积聚在根尖周的脓液常沿阻力小的部位排出，排脓途径有：①脓液经根尖孔进入髓腔；②脓液经牙周间隙引流；③脓液经骨髓扩散，甚至穿破颌骨骨密质板，形成骨膜下脓肿，由于骨膜与骨面剥离疼痛极为剧烈。若骨膜被溶解，便形成黏膜或皮下脓肿。破溃后形成龈窦道或皮肤窦道，转为慢性根尖周炎。

由于牙根长短和根尖解剖部位差异化，排脓途径各不相同，形成窦道的部位亦各差异化。上颌中切牙的牙槽突很低而牙根长时，脓液穿通鼻腔底；上颌侧切牙根尖常偏向舌侧，脓液可穿破腭侧骨板而形成腭侧脓肿；上颌后牙牙根与上颌窦底部接近，有时脓液可穿入上颌窦；上颌磨牙腭根脓肿，甚至可由骨膜下向后扩展到软腭；而下颌切牙可引起颏部浮肿；下颌磨牙根较长时，脓液在颌舌骨肌附丽下，向口底软组织扩散，引起严重口底蜂窝组织炎，颌骨骨髓炎，偶可致使海绵窦血栓。

脓液进入骨髓腔时，疼痛非常剧烈，呈持久性、搏动性，患牙松弛严重，触、叩痛显眼、龈及面部浮肿，根端红肿压痛，牙伸长感，不敢对牙合，头痛，体温升高，烦躁，难受面容，所属淋巴结肿大、压痛。形成黏膜下脓肿后，由于颌骨内部压力减少，疼痛显眼降低，但软组织水肿仍显眼。若未切开引流，则自行破溃流脓。从炎症开始至形成黏膜下脓肿需3～5日。

2.慢性根尖周炎

（1）根尖肉芽肿 根尖周病变区骨组织破坏，被肉芽组织所替代。尖周肉芽肿大小和形式不一，拔牙时往往连同牙根尖一同拔出。x线片显示尖周有边界清晰的圆形或椭圆形稀疏区。受术者一般无自觉症状，有时感咀嚼不适，咬合无力，叩诊时有异样感，牙可变色，牙髓生机试验阴性，根尖肉芽肿可维持较长日期相对稳定。

（2）根尖周脓肿 又称慢性牙槽脓肿，是局限于尖周区的慢性化脓性炎症。

根尖脓肿可穿过牙槽骨及黏膜形成牙龈窦道，或穿通皮肤形成皮肤窦道。一般无自觉症状，叩诊时有轻微疼痛，有反复浮肿史，x线片显示尖周有边界不整齐的弥散性稀疏区。

（3）根尖囊肿 根尖囊肿囊肿增大时周边骨质压迫性吸收，压迫邻牙致牙根吸收。正常无自觉症状，囊肿增大使颌骨壁变薄、隆起，扪诊有乒乓球样感。牙髓无生机，x线片显示尖周有边界清楚，轮廓分明的骨质稀疏区，周边有显眼白线条。囊肿破溃感染可形成窦道。

根尖肉芽肿，根尖脓肿和根尖囊肿三者之间联系密切，可相互变化，有着移行的关系。

急性根尖周炎、慢性根尖周炎均可成为病灶，一旦治愈，病灶随之消除。

（4）致密性骨炎 是根尖周组织受到轻微、缓和、长日期慢性刺激后形成的骨质增生反应。x线片显示根尖部局限性的不透射影像。无自觉症状、勿需诊疗。

查验

1.血液常规查验

2.一般摄片查验

3.分泌物及组织培育+药敏

诊断

诊断排除依据病史和查验特征外，主要依靠X线。脓肿型在X线片上显示根尖投射区边界不清楚，形状不规则，投射区周边骨质疏松呈云雾状；肉芽肿型在X线片上的特长是根尖部有一圆形或椭圆投射区，边界清晰，周边骨质正常或致密，病变范围较小；囊肿型在X线片上可见较大的圆形投射区，边界清楚，周边骨质致密呈清楚的阻射白线。

鉴别诊断

需要对根尖周病本身进行鉴别，包含根尖脓肿、根尖肉芽肿及根尖囊肿的鉴别。诊断排除依据病史和查验特征外，主要依靠X线。脓肿型在X线片上显示根尖投射区边界不清楚，形状不规则，投射区周边骨质疏松呈云雾状；肉芽肿型在X线片上的特长是根尖部有一圆形或椭圆投射区，边界清晰，周边骨质正常或致密，病变范围较小；囊肿型在X线片上可见较大的圆形投射区，边界清楚，周边骨质致密呈清楚的阻射白线。

诊疗

急性根尖周炎的处置，是一种应急临时性方法，主要是解决疼痛及消除浮肿。应急诊疗的主要是掌控病变进展阶段，病变程度。

1.开放引流

急性根尖周炎诊疗首先是开髓引流，打开髓腔引流通道，打通根尖孔，使渗出液或脓液通过根管得以引流，以解决根尖部压力，解除疼痛。为了不让食物杂质堵塞引流通道，洞内放置碘酊球开放。

2.切开排脓

炎症4～5天，主要针对骨膜下或黏膜下脓肿，切开与根管开放可同时进行。切开的位置正对脓肿，与前庭沟平行方向。

3.安抚诊疗

对根管外伤、封药化学性刺激及根管不好充填引起的急性尖周炎，可考虑去除根管知识物，封消炎镇痛药物数日，待急性期过后再常规诊疗，以规避外界污染或再感染。

4.调改咬合

当急性根尖周炎牙齿是活髓，处理应谨慎。由伤害引起的，通过调合消除伤害性咬合，即可治愈。根尖孔大牙髓炎引起的急性根尖周炎，可在麻醉下予以去髓。调改咬合是诊疗的常规方法，一方面降低功效得以休息，促进痊愈；另一方面可减少纵折机会。

5.消炎止痛

口服或注射抗生素药物或镇痛药物，局部封闭、理疗、针灸、中草药贴敷等。

6.急性期拔牙

无保留价值或必要病灶牙可以拔除患牙，通过牙槽窝引流。但急性期拔牙易引起炎症扩散，应先保守诊疗再行拔牙。

7.根管诊疗术

根管诊疗术是根尖周病诊疗最高效的方法。通过清除根管内和根尖周感染物质，进行适当的消毒，并严密充填根管，促进尖周病变痊愈。

防范

龋齿是根尖周病爆发的主要起因。防范牙病最必要的就是坚持每天的牙齿清洁：正确地刷牙，应采取上下竖刷牙法，早晚刷牙，每个牙面刷8～10次；饭后漱口；使用牙线清洁牙间隙；每月换一支新牙刷；每6个月进行一次口腔查验；提防含氟牙膏的用量（特别是儿童）；刷牙力度适当，所使用的牙刷如显现刷毛外翻就应更换。